Qu'est ce que la réforme 100% santé (anciennement RAC 0) ?
Nous vous conseillons de vous reporter aux différents liens et tutoriels ci-dessous afin de vous faire une idée plus précise :
- Nos tutoriels « faits maison » : 100%santé et Devis Normalisé
- ou bien solidarité-santé
- ou encore Sécurité Sociale
Qu'est ce que de devis normalisé ?
Nous vous conseillons de vous reporter à notre tutoriel : 100%santé et Devis Normalisé
Suis-je obligé de proposer des équipements 100% santé ?
L’opticien peut ne pas proposer d’équipements 100% santé, mais…
Le point V de l’article L. 165-1-4 du Code de la Sécurité sociale prévoit que « le distributeur qui n’entend pas mettre en œuvre les obligations mentionnées au présent article et à l’article L. 165-9 en informe les assurés sociaux selon des modalités appropriées, définies par le décret mentionné au VI du présent article. L’ensemble des produits et prestations qu’il distribue ne peuvent alors être admis au remboursement ».
Le distributeur qui n’entend pas mettre en œuvre les obligations liées au 100% santé en informe les assurés sociaux selon des modalités définies par décret. Cependant, le décret n’a pas été publié à ce jour (29/12/19)
Dans ce cas, tous les produits et prestations délivrées par l’opticien ne peuvent ouvroir droit à remboursement[.
Pour plus de détails, regardez nos tutoriels : 100%santé et Devis Normalisé
Quelle différence entre les Classes (A et B) et les Paniers (A et B) ?
La notion de Classe s’applique à un article (monture ou verre)
- Classe A
- Sans reste à charge (si remboursement RO et RC)
- Des tarifs de remboursement de la SS augmentés (code_LPP_ClasseA)
- Des Prix Limite de Vente (PLV) à respecter, fixés par décret
- Classe B
- tarifs de vente libres
- Des tarifs de remboursement de la SS diminués (0.05€ par produit monture ou verre) (codes_lpp_ClasseB)
- Classe Z = pas de remboursement sécurité sociale
La notion de Panier désigne un équipement (monture + verres) composé d’articles de différentes Classes :
- si uniquement des produits de Classe A, le panier sera appelé « Panier A » ou « Panier 100% Santé »
- si uniquement de produits de Classe B, le panier sera appelé « Panier B » ou « Panier Autre Offre »
- si les 2 verres sont de Classe A et la monture de Classe B, ou inversement, le panier sera appelé « Panier Mixte » (note : un « Panier Mixte » est en fait une catégorie du « Panier B »)
Suis-je obligé de remettre un devis ?
OUI, l’opticien doit remettre un devis.
Rappelons que l’article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale prévoit que le directeur de la CPAM peut prononcer à l’encontre de l’opticien qui ne respecterait pas les obligations relatives au devis une pénalité financière pouvant aller jusqu’à 10% du chiffre d’affaires HT.
L’obligation de remise d’un devis relève de deux articles : l’article L. 165-9 du code de la sécurité sociale[1] qui impose la remise du devis à tous les assurés sociaux et l’article L. 112-1 du code de la consommation[2] qui a un champ d’application beaucoup plus large puisqu’il concerne tout consommateur.
Pourtant l’article L. 165-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l’opticien qui n’entend pas mettre en œuvre les obligations liées au 100% santé ne met pas en œuvre les obligations liées au devis.
Il y a là une contradiction. A ce jour la DGCCRF n’a pas encore répondu aux interrogations sur ce point précis. Dans l’attente d’une réponse, il vous est conseillé de respecter l’obligation de devis dans tous les cas.
Rappelons que l’arrêté du 28 avril 2017 impose à l’opticien l’affichage en vitrine et à l’intérieur du local commercial de manière visible et lisible, la mention suivante « un devis détaillé vous est remis gratuitement avant tout achat de produit correcteur ». Attention, des contrôles ont déjà eu lieu.
[1] Article L. 165-9 du CSS (extrait) : «Le professionnel de santé qui délivre au public un produit ou une prestation d’appareillage des déficients de l’ouïe ou d’optique-lunetterie inscrit sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 165-1 remet à l’assuré social, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente de chaque produit proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables, ainsi que les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, complémentaire ».
[2] Article L. 112-1 du Code de la Consommation : « Tout vendeur de produit ou tout prestataire de services informe le consommateur, par voie de marquage, d’étiquetage, d’affichage ou par tout autre procédé approprié, sur les prix et les conditions particulières de la vente et de l’exécution des services, selon des modalités fixées par arrêtés du ministre chargé de l’économie, après consultation du Conseil national de la consommation ».
Pour plus de détails, regardez nos tutoriels : 100%santé et Devis Normalisé
Qu’en est-il des étrangers ou des personnes ne relevant pas d’un régime d’assurance ?
Il faut également leur faire un devis contenant au moins une offre de classe A.
Ceci est une aberration mais « Dura lex, sed lex ».
Qu’en est-il des deuxièmes paires ? Faut-il faire un devis ?
L’administration considère que la deuxième paire est également soumise à l’obligation de remise d’un devis séparé du devis de la première paire.
Ainsi, si vous réalisez une offre Panier B accompagnée d’une offre commerciale, vous devrez éditer et faire valider par votre client :
- un devis normalisé Panier A et Panier B avec l’offre principale
- un devis normalisé Panier A et Panier B avec l’offre commerciale.
L’offre commerciale étant un équipement médical, cela peut se comprendre. Mais la réalité légale est plus complexe :
L’opticien est soumis depuis la loi Hamon à une obligation de prescription pour délivrer des verres correcteurs. Les règles de prescription sont claires : une prescription est égale à un équipement (et un seul). Ainsi la délivrance d’une deuxième paire ne peut se faire que par le biais de la possibilité de renouvellement accordée aux opticiens. En effet, l’opticien peut renouveler sur la base d’une prescription en cours de validité, avec ou sans remboursement. En conclusion, balle au centre. D’un côté la DGCCRF nous soumet à une position stricte (la remise d’un devis pour tout consommateur), et de l’autre, la DGCCRF applique ses propres règles de renouvellement.
Dans tous les cas, c’est le juge qui décidera en cas de litige.
Comment remplir mon obligation de stock de montures « RAC Zéro »?
Chaque opticien (physique ou virtuel) doit exposer et rendre accessible en permanence pour le patient au moins :
- 34 montures de classe A Adulte. Un même modèle de monture ne peut être comptabilisé que deux fois ; il faudra donc au minimum 17 modèles différents en deux coloris différents
- 20 montures de classe A Enfant ; il faudra donc au minimum 10 modèles différents en deux coloris différents
Si le point de vente est destiné exclusivement aux adultes ou exclusivement aux enfants, seules sont applicables les obligations de présentation de lunettes respectivement pour les adultes ou pour les enfants.
Comment savoir si la monture est référencée en panier A et/ou en panier B ?
Au 1er janvier 2020, seul le prix de vente permettra de déterminer la classe du produit :
- <= 30 € TTC, monture de Classe A
- >30 € TTC, monture de Classe B
Dans les mois à venir, les fabricants auront classifiés leurs montures en A, B (ou A et B).
Une liste sera progressivement mise à jour sur le site du ministère, accompagnée d’une table de correspondance code LPP générique/code LPP fabricant : https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/autres-produits-de-sante/dispositifs-medicaux/article/identification-individuelle-pour-une-inscription-en-ligne-generique-des
Ces codes LPP Fabricant seront enregistrés dans la base LPP par la CNAM et seront utilisés ensuite dans le processus de remboursement de facture.
Les fabricants disposeront leurs codes LPP sur les BL et/ou sur la facture. Mais nous espérons que, comme pour les verres, les fabricants de montures mettront à disposition la classe des montures dans leur catalogue électronique.
Qu’en est-il du référencement individuel des produits ?
Initialement prévue le 1er Janvier 2020, l’entrée en application des codes LPP fabricant a été reportée au 1er Juillet 2020.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 avait prévu que les fabricants fassent référencer individuellement tous leurs dispositifs médicaux inscrits à la LPP pour ouvrir droit au remboursement.
Le but est d’identifier le fabricant d’un dispositif médical et de décliner les lignes génériques de la LPP en identifiants fabricants.
L’obligation devait entrer en application au 1er janvier 2020 pour l’optique. Tous les fabricants et en particulier les fabricants de montures devaient donc faire référencer leurs dispositifs médicaux auprès du Ministère. Le ministère attribuera un code spécifique par dispositif médical et par fabricant. Pour les montures, l’inscription se fait par marque.
La loi était donc applicable au 1er Janvier 2020, mais l’Etat et la Sécurité Sociale n’étant pas prêts, ils ont décidé de s’accorder un délai jusqu’au 1er Juillet 2020.
Ainsi, ce n’est qu’à compter du 1er Juillet 2020 que ne seront pris en charge que les dispositifs d’optique disposant d’un LPP fabricant
Entre le 1er Janvier 2020 et le 30 Juin 2020, les deux nomenclatures vont coexister pour l’optique. Ainsi jusqu’au 30 Juin 2020, il sera possible d’utiliser
ou bien le code LPP générique (22xxxxx) si le fabricant n’est pas référencé,
ou bien le code LPP fabricant (72xxxxx) lorsque celui-ci est référencé
Les syndicats ont demandé un report officiel de 3 ans afin de permettre aux opticiens de liquider leur stock.
Qu’en est-il de mon stock ?
En attendant la mise en place au 1er Juillet 2020 des codes LPP fabricants, vous pouvez vendre vos montures en Classe A et/ou B en respectant « simplement » le Prix Limite de Vente de 30 € TTC (prix affiché sur l’étiquette du produit).
A la mise en place des codes LPP fabricants en Juillet 2020, il faudra distinguer 3 situations :
- 1ère possibilité : le fabricant existe toujours
Ce dernier a l’obligation d’enregistrer ses montures par nom de marque. Il doit vous fournir les codes dans les délais (avant le 1er juillet 2020)
- 2ème possibilité : le fabricant n’existe plus ou ce dernier a abandonné la marque
Dans ce cas, vous avez minimum jusqu’au 1er juillet 2020 pour écouler votre stock, en espérant que l’administration accorde un délai de 3 ans, réclamé par les syndicats d’opticiens.
- 3ème possibilité : la marque existe toujours mais a changé de fabricant
L’enregistrement se faisant par nom de marque, vous pouvez écouler votre stock dès lors que la marque a été enregistrée par le nouveau fabricant.
Quid du référencement des montures que je fais à la main ?
L’opticien doit s’enregistrer sur le site du ministère comme fabricant.
Attention, si vous avez l’intention de vous enregistrer comme fabricant pour écouler des montures que vous n’avez pas fabriquées, vous pouvez vous attirer de sérieux ennuis et en particulier une sanction financière pouvant aller jusqu’à 5% de votre chiffre d’affaires.
Quelles sont les engagements en matière de qualité ?
Pour être pris en charge, les verres de Classe A ou B doivent être référencés par le Ministère de la Santé. Ils doivent répondre à différentes normes de résistance, de performance optique, et doivent en outre être traités
- anti-rayures
- et anti-UV.
Pour les verres de classes A, des obligations supplémentaires sont exigées :
- traitement antireflets
- et indice de réfraction minimal.
Quels verres puis-je vendre en panier A ?
Seuls les verres référencés en classe A peuvent être pris en charge en classe A.
La liste des verres référencés en classe A sera publiée sur le site internet du Ministère de la santé avec une mise à jour régulière.
Les verriers ont pris l’engagement de communiquer leur gamme classe A via les catalogues électroniques, ce qui permettra une saisie simplifiée dans votre logiciel.
Pour chaque correction d’un trouble visuel (sphère, cylindre), un fabricant ne peut commercialiser des verres en classe B que s’il référence au moins un verre de classe A de correction identique.
Un fabricant doit pouvoir fournir rapidement aux distributeurs l’ensemble des verres qu’il a référencés.
Les verres solaires sont-ils pris en charge ?
La nomenclature prévoit que la prise en charge des verres teintés (A ou B) est assurée uniquement dans les cas suivants :
- Pour les affections oculaires congénitales ou acquises engendrant une photophobie permanente (albinisme, rétinopathies pigmentaires, aniridie, kératopathies chroniques, remaniement post-traumatique du segment antérieur)
- En cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge après chirurgie de la cataracte, de pathologies rétiniennes avancées avec malvoyance, de strabisme divergent intermittent et de myopie ou hypermétropies fortes lorsqu’elles s’accompagnent de photophobie
Attention : la mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable pour la prise en charge
Les verres photochromiques sont-ils pris en charge ?
La nomenclature précise que les verres photochromiques sont inclus dans la catégorie verre blanc.
Les verres photochromiques sont donc délivrés et pris en charge comme des verres blancs.
Comment sont classés les verres dégressifs ?
Les verres dégressifs sont expressément classés dans la catégorie de verres multifocaux.
Source : FNOF
Que se passe-t-il en cas d’intolérance ou de contre-indication aux verres progressifs ?
La nomenclature prévoit que pour les patients qui ne peuvent pas, ou ne souhaitent pas porter des verres progressifs, la prise en charge peut couvrir deux équipements.
Là encore, la mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ce cas particulier est indispensable pour déclencher la prise en charge dérogatoire.
Les conditions de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément. La délivrance d’un équipement équipé de verres progressifs en remplacement de deux équipements (VL et VP) est permise lorsque la période devant s’écouler pour un renouvellement est échue pour chacun des deux équipements VL et VP.
Pour les contrats responsables, la circulaire du 29 mai 2019 prévoit que « les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements (VL et VP) ». Les règles de couverture par les contrats responsables sont alors applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…).
A-t-on l’obligation de vendre un équipement mixte ?
NON
Il est seulement prévu qu’un équipement peut être composé de deux verres d’une part et d’une monture d’autre part appartenant à des classes (A ou B) différentes.
Il est par ailleurs prévu que l’opticien est tenu de remettre un devis contenant nécessairement la proposition d’un équipement de classe A.
En effet, le devis doit contenir au moins une offre composée d’un équipement de classe A (deux verres de classe A et une monture de classe A). Le devis peut contenir une autre offre, comme par exemple un équipement mixte.
Pour plus de détails, regardez nos tutoriels : 100%santé et Devis Normalisé
La prescription d’un médecin généraliste ouvre-t-elle toujours droit à prise en charge ?
Oui, mais…
La prescription d’un généraliste peut ouvrir droit à remboursement, à condition que celle-ci indique la correction pour chaque œil pour une vision de loin et/ou de près et la monture (si prescrite), et soit libellée sur une ordonnance particulière indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre produits de santé.
Attention
Une ordonnance d’un médecin ophtalmologiste est en revanche nécessaire pour toute prise en charge anticipée d’un enfant de moins de 16 ans, c’est-à-dire en cas de changement de correction avant l’échéance du délai d’un an applicable aux enfants de moins de 16 ans.
Une ordonnance d’un médecin ophtalmologiste est également nécessaire pour justifier la prise en charge anticipée (sans délai particulier) d’un équipement en cas d’évolution de la réfraction liée à de situations médicales particulières (de type glaucome, DLMA, rétinopathie diabétique, sida, diabète….).
Y a-t-il des limitations aux durées de validité ?
Lors de la première délivrance liée à une ordonnance pour un enfant de moins de 16 ans, celle-ci doit avoir été émise dans un délai inférieur à 6 mois.
Que recouvre la prestation d’adaptation de la prescription?
Le protocole de juin 2018 prévoit la création au sein de la nomenclature d’une prestation associée à la prise en charge d’un nouvel équipement pour « adaptation de la correction visuelle en cas de renouvellement par l’opticien d’une ordonnance » avec un prix limite de vente fixé à 10 euros TTC.
Si c’est un équipement de classe A qui est délivré, cette prestation est prise en charge sur la base d’un tarif Sécurité Sociale de 10 € TTC.
Lorsque c’est un équipement de classe B, le tarif Sécurité Sociale est fixé à un niveau très diminué (5 centimes).
En cas de remboursement de plus d’un million de prestations d’adaptation au cours d’une année par l’assurance maladie, le prix limite de vente (et le tarif Sécurité Sociale pour la classe A) sera porté à 7 € TTC.
Puis-je facturer la prestation d’adaptation de la prescription au-delà de 10 euros ?
NON
L’acte qui figure à la nomenclature est intitulé « prestation adaptation des verres » et est défini comme la « prestation adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien d’une ordonnance de verre »
Cette prestation a un prix limite de vente de 10€ sur le marché A et le marché B.
Si vous facturez cette prestation au-delà des 10 € TTC, celle-ci ne donnera droit à aucun remboursement Sécurité Sociale (et vous aurez un fort risque de rejet de votre facture si vous l’avez spécifié sur un Panier A).
La prise en charge de la prestation d’adaptation est-elle assurée si délivrance d’un équipement mixte ?
- à 100% par la Sécurité Sociale (donc 10 € TTC) si les verres sont en classe A dans le devis mixte.
- à hauteur de 0.05€ TTC par la sécurité sociale si les verres sont de classe B. Le reste éventuel de la prise en charge se fera dans les limites fixées par le contrat responsable.
Que recouvre la prestation d'appairage ?
Le protocole de juin 2018 prévoit la création au sein de la nomenclature d’une prestation d’appairage avec un prix limite de vente fixé à 5 (App.1), 10 (App.2) ou 15 (App.3) euros TTC en fonction du niveau d’appairage réalisé, et avec une prise en charge sur la base d’un tarif Sécurité Sociale respectivement de 1,50, 3,00 et 4,50 €.
Cette prestation s’applique dès que des verres de classe A ont été délivrés (donc sur un Panier A, ou sur un Panier mixte avec des verres de classe A).
Il n’y a pas de prise en charge sur un Panier B, ou sur un Panier mixte avec des verres de classe B.
Quelles sont les garanties applicables à l’équipement « 100% santé »?
Deux garanties sont applicables sur les produits de Classe A :
- les verres progressifs bénéficient d’une garantie de trois mois en cas « d’inadaptation visuelle »
- la monture bénéficie d’une garantie de 2 ans en cas de casse : un remplacement total ou partiel, non applicable en cas de rayures/utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit.
Il est possible de proposer une garantie supplémentaire payante sur le devis normalisé.
Ces garanties doivent être rappelées sur la facture.
Que se passe-t-il en cas d’inadaptation visuelle ?
Les syndicats ont interrogé le Ministère de la santé à ce sujet. A ce jour, il n’y pas eu de réponse.
Le contrat complémentaire couvre-t-il nécessairement le panier A ?
OUI s’il s’agit d’un contrat responsable
il y a obligation pour un contrat responsable et solidaire, et bénéficier des avantages fiscaux et sociaux, de couvrir le reste à charge sur le panier A, soit 82% du prix limite de vente, la prestation d’appairage et le supplément pour verre avec filtre.
Où trouver l’information sur le caractère responsable ou non du contrat ?
Le patient doit se renseigner auprès de sa complémentaire.
A partir de janvier 2020 et en fonction des dates anniversaires de renouvellement des contrats, l’information devrait être contenue dans le QR Code de la carte d’attestation d’assurance.
Y-a-t-il une prise en charge minimale sur le marché B ?
OUI ET NON
Pour le panier B, la seule obligation réside dans la prise en charge du ticket modérateur soit 40% de 5 centimes, c’est-à-dire 2 centimes par élément.
Ce n’est que si le contrat prévoit une prise en charge en sus des tarifs de responsabilité qu’il devra alors respecter les planchers et plafonds suivants :
- Au moins 50 et au plus 420 euros pour les équipements à verres simples
- Au moins 125 et au plus 560 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre complexe
- Au moins 125 et au plus 610 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre hyper complexe
- Au moins 200 et au plus 700 euros pour un équipement à verres complexes
- Au moins 200 et au plus 750 euros pour un équipement avec un verre complexe et un verre hyper complexe
- Au moins 200 et au plus 800 euros pour un équipement à verres hyper complexes
Attention ces montants intègrent la couverture de la monture qui est limitée à 100 euros au sein de l’équipement global.
Ils n’incluent pas les tarifs de responsabilité de la prestation d’appairage, du supplément pour verre avec filtre et de la prestation d’adaptation de l’ordonnance.
Ces montants incluent la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire et le ticket modérateur.
Qu’en est-il lorsque l’assuré acquiert successivement les différentes composantes de son équipement ?
Le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.
A partir de quand tous les assurés, y compris les bénéficiaires de la C2S, ont-ils droit à la prise en charge intégrale du panier A ?
L’assurance maladie obligatoire prendra en charge le panier A à partir du 1er Janvier 2020.
Les OCAM prendront en charge le reste à charge en fonction des dates anniversaires des contrats.
Le nouveau cahier des charges du contrat responsable (couverture obligatoire du panier A et nouveau planchers et plafonds) s’applique aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er Janvier 2020. Ainsi pour les contrats en cours au 1er Janvier 2020, les anciennes couvertures s’appliquent jusqu’à la prochaine échéance principale
Attention, pour les contrats collectifs qui relèvent de la mise en œuvre de la protection sociale collective en entreprise, les négociateurs devaient engager une négociation pour que la couverture soit rendue conforme au 1er Janvier 2020. Les avantages fiscaux et sociaux sont maintenus dès lors que le contrat collectif ainsi souscrit est mis en conformité au 1er Janvier même si l’accord n’est pas lui-même mis en conformité.
Que se passe-t-il en cas de pluralité de contrats ?
Le contrat sur-complémentaire est un contrat qui intervient explicitement après un ou plusieurs autre(s) contrat(s) complémentaire(s).
Le contrat socle est le contrat complémentaire qui intervient en premier après la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire.
Pour être responsable et solidaire, le contrat sur-complémentaire doit respecter les plafonds compte tenu des prises en charges déjà effectuées par l’assurance maladie obligatoire et le ou les contrats complémentaires intervenant avant.
Comme aujourd’hui, la somme des remboursements ne doit pas dépasser les plafonds.
Les planchers dits « ANI » existent-ils toujours pour les contrats collectifs ?
OUI
Les contrats collectifs doivent couvrir a minima un forfait de prise en charge de :
- 100 euros pour un équipement composé de verres simples
- 150 euros pour un équipement composé d’un verre simple et d’un verre complexe ou d’un verre simple et d’un verre hypercomplexe
- 200 euros pour un équipement composé de deux verres complexes, de deux verres hyper complexes ou d’un verre complexe et d’un verre hyper complexe
Quid de la justification de la modification de la correction ?
La justification d’une évolution de la vue doit être effectuée :
- soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée par l’opticien à la prescription médicale précédente,
- soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.
La circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales prévoyait que « la justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant un correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale ; la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme d’assurance maladie complémentaire ».
Suite à l’intervention de la FNOF, la nouvelle circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales qui abroge la circulaire du 30 janvier 2015 prévoit aujourd’hui que « la constatation de l’évolution de la vue » se fait « Soit par la présentation à l’opticien d’une nouvelle prescription médicale et comparaison avec l’ancienne, soit lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance ».
Est-il possible pour un bénéficiaire de la C2S de choisir un autre équipement que l’équipement 100% santé ?
Le nouveau régime C2S (qui remplace la CMU et l’ACS) fait l’objet d’un alignement sur le panier 100% santé.
Les codes « prestations » spécifiques CMU (OME, OPM, OP1 à OP7, OV1 à OV9, OVA, OVB) sont donc abandonnés pour utiliser les codes LPP du Panier A.
La C2S couvre la prise en charge :
- des verres et montures de classe A
- de la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents appartenant à la classe A
- du supplément applicable pour les verres avec filtres de classe A
Dans le cas d’une exigence particulière du bénéficiaire C2S générant un coût supérieur au prix limite de vente :
- Utilisation des codes LPP du panier B
- Perte du droit à la couverture complémentaire santé solidaire (C2S) et prise en charge dans les conditions de droit commun de la classe B
Ainsi en cas de délivrance d’un équipement de classe B, la prise en charge sera de 15 centimes, 5 centimes par éléments.
En cas d’équipement mixte, la prise en charge des éléments du panier A (monture ou verres) sera intégrale, la prise en charge des éléments du panier B se fera à hauteur de 5 centimes par éléments : 5 centimes pour une monture de classe B ou 10 centimes en cas de verres de classe B.
En cas de non-respect des prix limites de vente, la facture réalisée en tiers-payant intégral coordonné par la Sécurité Sociale sera rejetée.
Suis-je obligé de faire le tiers-payant sur le panier A ?
Le tiers-payant est prévu pour les bénéficiaires de la C2S. En effet, l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les bénéficiaires de la C2S sont dispensés de l’avance de frais pour les dépenses prises en charge.
En revanche, le tiers-payant n’est pas spécifiquement prévu pour le panier A hors C2S (ni pour le panier B du reste).
Il n’existe pas aujourd’hui d’obligation, ni pour les OCAM, ni pour les opticiens, de pratiquer le tiers-payant sur le « 100% santé ».
Puis-je exiger de l’organisme complémentaire la pratique du tiers-payant sur le panier A ?
Il n’existe pas aujourd’hui d’obligation, ni pour les OCAM, ni pour les opticiens, de pratiquer le tiers-payant sur le « 100% santé ».
En revanche, rappelons que depuis le 1er janvier 2017, l’OCAM doit permettre à son assuré l’accès au tiers-payant sur le ticket modérateur dès lors qu’il s’agit d’un contrat responsable et solidaire.
Dois-je remettre un questionnaire satisfaction ?
L’enquête qualité n’est pas applicable au 1er Janvier 2020.
Les discussions sont en cours avec la Sécurité Sociale et le ministère de la santé, et le calendrier prévisionnel prévoit une application pour le second trimestre 2020.
il n’est pas exclu que ce questionnaire soit géré par la Sécurité Sociale, et non par l’opticien.